怀明视角|医疗机构在医疗损害责任纠纷案件中的责任分析

医疗机构在医疗损害责任纠纷案件中的责任分析

来源：广东怀明律师事务所    谭新亮律师

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随着人民生活改善和生活水平的提高，向往健康、长寿，追求高品质生活，成了普通民众的共识和愿望。

因许多疾病在早期阶段往往没有明显症状，通过体检，能够早期发现病变，及时进行干预，阻止其发展为癌症。如心血管疾病也是常见慢性病，通过体检发现后，可以提前采取生活方式改变（如控制饮食，增加运动）或药物治疗等措施来控制这些危险因素。

由于医疗技术原因（如尽管医学技术不断发展，但仍有部分疾病难以诊断或治疗等）、医患沟通因素（如沟通不畅、沟通技巧不足等）、医疗管理因素（如医疗质量参差不齐、医疗资源分配不均等）、患者本身因素（如期望值过高、医学知识缺乏等）、社会环境因素（如社会整体信任度下降、医患之间缺乏基本的信任等），这几年各类医患纠纷不断，医患矛盾升级，尤其是患者在体检检查过程中与体检机构、医院发生的医疗纠纷，尤为典型。本文就医疗机构在医疗损害责任纠纷案件中的责任进行探究和分析，以供读者思索和参考。

1、患者病亡与医疗机构的诊疗行为之间存在的因果关系，应由谁举证？

首先看第一个案例。

基本案情：2021年6月7日，张某山、张某红、张某平、张某勇的亲属赵某南因消瘦到监利某某医院就诊，监利某某医院对赵某南进行了相关的检查，经门诊开出了相关药物，没有应患者的要求住院，随后赵某南离院回家。四个月后，赵某南又因病情发作，在武汉某某医院确诊患有胆囊癌，经近两年的治疗后，于2023年6月23日不幸病亡。患方认为监利某某医院的医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，存在误诊和漏诊行为，导致赵某南未能早发现早治疗自身疾病，延误了患者赵某南病情，造成患者赵某南遭受损害，监利某某医院应当承担赔偿责任。医方辩称，没有证据证明赵某南的死亡后果与监利某某的诊疗行为存在因果关系。

一审诉讼期间，法院组织诉辩双方进行司法鉴定，分别向三家鉴定机构发出委托，均因种种原因不予受理，并退卷，以致张某山、张某红、张某平、张某勇不能提供且一审法院也无从收集有关因果关系的证据。法院认为张某山、张某红、张某平、张某勇不能提供监利某某医院存在过错和赵某南的死亡与监利某某医院的诊疗行为存在因果关系的证据，依照：“在作出判决前，当事人未能提供证据证明或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，因原告未能提供足够证据证明医疗机构有过错或因果关系，因此驳回患方的诉讼请求。二审维持原判。

总结：医患纠纷，争议焦点在于医疗机构的诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，这通常涉及专业医疗知识 ，存在一定程度的复杂性，即便是主审法官也很难从双方的证据中做出准确判断，需要委托专业的鉴定机构或专家，对争议的事项做出科学判断，做出医疗事故或医疗过错的鉴定报告。法院依据鉴定结论对涉案纠纷做出裁决。故一般情形下患方承担举证责任，符合《民法典》第一千二百二十二条规定的过错推定情形时，举证责任转移至医疗机构，患方应在诉讼过程中积极提出医疗事故或医疗过错的鉴定申请，否则可能会因证据不足败诉。

参考案例：(2024)鄂10民终2498号、(2022)京03民终6286号

2、医方未尽告知义务应承担什么责任？

第二个案例

基本案情：2022年10月28日，范某心因间断发热至某人民医院有限公司处住院治疗，诊断为：1．胆总管结石伴急性胆囊炎；2．感染性发热；3．胆囊结石伴胆囊炎；4．肝内胆管结石；5．肝损害；6．冠状动脉粥样硬化性心脏病；7．冠状动脉支架植入后状态；8．慢性胃炎。2022年11月5日，范某心在某人民医院有限公司处手术，手术名称为腹腔镜胆囊切除＋胆总管切开＋胆道镜探查、取石＋T管引流＋腹腔粘连松解术。后在多家医院治疗花费几十万元医疗费。原告认为某人民医院有限公司作为医方，术前对于非手术治疗的替代治疗方案及风险未向患方履行告知义务，术后对于术中发现的腹腔中等量淡黄色腹水亦未向患方履行告知义务，医患沟通不到位。某人民医院有限公司在诊疗过程中存在过错，应承担过错赔偿责任。某卫健局委托某医学会对范某心与某医院医疗事故争议进行技术鉴定（鉴定内容为：是否构成医疗事故？如构成医疗事故，请明确事故等级和责任程度）。

该鉴定书中载明：“（二）因果关系及责任程度分析1．根据患者就诊的多家医院病历资料，患者大量顽固性腹水确切原因不明，目前暂不考虑恶性肿瘤、布加综合征，可能与其原因不明的肝脏疾病有关；手术后腹水增加，考虑系自身疾病进展所致，与医方手术无明确因果关系。2．医方在诊疗过程中存在医患沟通不到位的不足，但与患者大量顽固性腹水无因果关系。鉴定意见：根据《医疗事故处理条例》现行有效等规定，本例不属于医疗事故。”后诉至法院。

一审法院认为:《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条现行有效规定，医务人员违反民法典第一千二百一十九条第一款规定义务，但未能造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持。范某心要求某人民医院承担责任，根据某医学会作出的宿迁医鉴【2023】×××号医疗事故技术鉴定书，范某心大量顽固性腹水与某人民医院手术无明确因果关系，并非某人民医院手术所致，故一审法院认为范某心要求某人民医院承担赔偿责任于法无据，不予支持。一审判决：驳回范某心的诉讼请求。

在另外一个案件中，一审法院认定医方未认真履行告知义务，未较好的与患者及家属讲解和沟通患儿病情，在履行告知义务时存在瑕疵，导致岳某某监护人无法全面了解其病情，并作出判断，对其知情权、选择权的行使存在妨碍，但因无证据证明其中心诊疗行为存在过错，一审法院酌情由医方在过失范围内对患方作出20000元赔偿。

总结：医方在诊疗过程中，如存在沟通不到位、未向患方履行告知义务，导致患者丧失最佳治疗时间等间接损害，依法要承担相应赔偿责任（一般由法院酌定）。医方承担责任，前提也是需要认定医疗行为与患方的身体损害后果之间存在因果关系。

参考案例：(2024)苏13民终2879号、(2024)陕01民终19684号

3、患者未按医方的提示或建议进一步检查或治疗，医方是否需要承担责任？

第三个案例

基本案情：管某某于2018年9月26日在被上诉人处体检，并行ＣＴ影像检查发现“右肺肺大泡…；请前往呼吸内科进一步检查、治疗”。2019年11月3日，管某某到临清正骨医院检查诊断为“右肺上叶中心型肺癌”，先后到青岛大学附属医院、即墨区中医医院、聊城市第二人民医院治疗，于2019年12月15日去世。患方诉至法院。

一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。原告管某、宗某主张被告即墨维普公司在对管某某体检过程中存在误诊、漏诊行为，并申请对被告的误诊、漏诊与管某某的死亡是否存在因果关系以及参与程度进行鉴定。法院依法委托司法鉴定科学研究院进行鉴定后，司法鉴定科学研究院以根据现有材料，无法出具明确鉴定意见为由予以退卷。

作为体检机构的即墨维普公司在对管某某体检的过程中已发现管某某肺部存在问题并尽到注意、提示、告知义务，明确指出管某某右肺存有健康风险并建议其前往呼吸内科进一步检查、治疗，管某某在长达一年有余的时间内未按体检报告建议针对右肺进一步检查、治疗；再次，本案原告所诉损失，系管某某自身疾病造成，原告并无证据证实管某某患病去世与即墨维普公司的体检行为有因果关系。法院驳回原告的诉讼请求。

二审期间，上诉人提交青岛市即墨区卫生健康局“关于管某、宗某申请调查即墨维普德福综合门诊部及刘某的调查情况反馈”复印件1份，证明被上诉人存在无CT检查资质、使用非卫生技术人员从事CT诊断活动，未注册等违法行为，存在严重过错。二审法院认为虽然存在2019年10月23日前超出登记范围开展ＣＴ诊断活动，2020年4月22日前使用非卫生技术人员从事ＣＴ诊断活动的违法行为，但该项违法行为并不直接影响对管某某体检时的报告事项内容。最终维持原判。

总结：体检机构已履行风险提示义务且患者未按建议复查的，不承担赔偿责任。体检机构在发现异常后明确提示患者进一步检查，而患者长期未采取行动导致病情延误的，法院认定体检机构已尽合理注意义务，且无法证明体检行为与损害后果存在因果关系，故不担责。

参考案例：2022鲁02民终9249号

4、不同医疗机构的诊断结论不同，是否构成误诊？

第四个案例

2022年2月11日，原告张某某在北镇市某医院做胃镜检查，电子胃镜报告单记载，镜下诊断：食道癌症、食管裂孔疝。沈阳肿瘤医院2022年2月24日，电子内镜报告单记载，镜检诊断，食管病变（结合病理）浅表性胃炎伴糜烂。北镇市某医院诊断直接定性为“食管癌”,而辽宁省肿瘤医院经检查诊断结论并没“食管癌”字样。

一审法院认为，当事人对自己的主张有责任提供证据。原告张某某提交了辽宁省肿瘤医院的电子内镜报告单、病理检查报告单等证据，欲证明被告北镇市某医院的诊疗行为对其病情误诊。经本院审查，被告北镇市某医院对其食管部位的检查诊断结论与辽宁省肿瘤医院对其食管部位的检查诊断结论并无二致。原告张某某申请对北镇市某医院是否对张某某进行误诊进行鉴定，已无必要，故本院对原告张某某的鉴定申请不予准许。原告张某某以辽宁省肿瘤医院的检查结论否定被告北镇市某医院检查结论，无事实和法律依据，本院对原告张某某的诉讼请求不予支持，依法应予驳回。
二审法院认为本案的焦点是被上诉人北镇市某医院对上诉人张某某的诊疗行为是否存在过错，其本质是被上诉人对上诉人的医疗行为是否存在过错，即医疗机构是否存在侵权行为。多家医疗机构的诊疗结果的不同不能当然的认定其中任一医疗机构的诊疗行为必然存在过错。本案中，上诉人认为误诊的电子胃镜报告单是被上诉人依据组织病理学检查报告单所作出的，现有证据无法证明该报告中的病例诊断结论违反医学诊疗相关规程，上诉人不能依据其他医疗机构的诊疗报告认定被上诉人在诊疗过程中存在过错。另外，医疗诊断是一个复杂的过程，病理学检查以及影像检查只是其中的一部分，医生对患者病症的医疗诊断结论，特别是初诊时所给予的诊断结论，是根据医学上的病理标准及诊断的程序性的特点，及至后续药物、治疗手段的多症适用范围，不能简单的对初诊时报告中的诊断作出误诊的结论，故对上诉人关于误诊的上诉请求，本院不予支持。

关于上诉人要求对误诊进行鉴定是否应准许的问题。上诉人对误诊的鉴定本质上应是对医疗机构的诊疗行为是否存在过错的鉴定。鉴定的目的应是对医院方是否存在过错以及过错与患者的损害后果是否具有因果关系等专门性问题进行分析、判断并提出鉴定意见，而非对患者的病因进行确诊。因医疗机构是否存在过错以及因果关系的问题在本案中已经做出论述，故上诉人鉴定申请的内容对认定本案相关事实并非必要，故一审未准许鉴定并无不当

结论：不同医疗机构诊断结论差异不必然构成误诊，需结合医学标准综合判断。初诊与复诊结论差异属于医学诊断复杂性体现，不能仅以结果差异认定体检机构存在过错，需审查诊断程序是否符合医学规范。

参考案例：(2024)辽07民终445号

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